Blog

Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego po badaniu wymazu z nosa w kierunku choroby koronawirusowej 2019

Gwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywna
 

OBSERWACJA

 Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego po badaniu wymazu z nosa w kierunku choroby koronawirusowej 2019

W marcu 2020 r.koronawirus 2019 (COVID-19) pojawił się jako globalna pandemia. Badanie na obecność aktywnej, ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej zakażenia koronawirusem 2 (SARS-CoV-2) jest jednym z filarów odpowiedzi globalnej. 1 W szczególności wymazy z nosogardła, przedniego nosa i śródmózgowia są 3 z 5 metod wstępnego pobierania próbek diagnostycznych zalecanych przez amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2 Jednak powikłania związane z badaniem wymazów z nosa nie są dobrze scharakteryzowane. Zgodnie z naszą wiedzą opisujemy pierwszy przypadek wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) po badaniu nosa w kierunku COVID-19.

Opis przypadku | Kobieta po czterdziestce cierpiała na jednostronny wyciek krwawienia, metaliczny posmak, ból głowy, sztywność karku i fosfobię. Pacjent niedawno ukończył badanie nosowe COVID-19 pod kątem planowej operacji przepukliny. Wkrótce potem wystąpił jednostronny wyciek z nosa, ból głowy i wymioty. W wywiadzie chorobowym pacjentki stwierdzono

idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i usunięcie polipów nosa ponad 20 lat przed prezentacją. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyraźny wyciek z nosa z prawej strony. Elastyczna nasofaryngoskopia ujawniła guz w prawym przednim środkowym przewodzie, ale nie zidentyfikowała źródła płynu. Drenaż nosa testowane posi-cyjnymi dla β 2 -transferrin. Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) zidentyfikowały 1,8-cm encefa-

locele rozciągające się przez prawe dołek sitowy do środkowego przewodu i prawego skrzydła klinowego pseudomeningo-cele. Porównanie tych obrazów z wynikami TK wykonanymi w 2017 roku wykazało, że przepuklina mózgowa pochodziła przynajmniej z tego okresu (ryc.1). W 2017 roku rozpoznano chorobę zatok przynosowych, ale nie przepuklinę mózgową. Chory został przyjęty do szpitala w celu wykonania endoskopowego zabiegu operacyjnego. Na początku zabiegu dooponowo podawano fluoresceinę przez drenaż lędźwiowy. Zidentyfikowano przepuklinę mózgową w prawej przedniej jamie morfologicznej (ryc. 2). Po redukcji przepukliny mózgowej ubytek podstawy czaszki w dołku etmoidalnym został naprawiony za pomocą kombinacji bezkomórkowej ludzkiej macierzy skóry i poli (D, L-kwasu mlekowego). Chory został przyjęty po operacji w celu monitorowania neurologicznego i przeprowadzenia drenażu lędźwiowego.

Dyskusja |

O ile nam wiadomo, jest to pierwszy raport o jatrogennym wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego po wymazie z nosa w kierunku COVID-19. W przypadku wcześniej zgłoszonych jatrogennych wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego z zabiegów donosowych, przyczyną wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego w 8% do 58% przypadków jest uraz chirurgiczny płytki sitowej. 3 Idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jest czynnikiem ryzyka powstania przepukliny oponowej, 4 a ten pacjent miał niezdiagnozowaną wadę podstawy czaszki w dołku sitowym, która była obecna w obrazowaniu od 2017 roku. Dlatego wysuwamy wniosek, że sam wymaz nie spowodował naruszenie kościstej podstawy czaszki, ale raczej inwazyjny test spowodował uraz wcześniej istniejącej przepukliny mózgowej pacjenta.

Zdolność do przeprowadzania testów na COVID-19 rośnie w Stanach Zjednoczonych, a planowane jest zwiększenie liczby testów do 6 milionów dziennie do końca 2020 roku. 5 Chociaż obecnie w Stanach Zjednoczonych jest to rutynowe wykluczanie

 Rycina 1. Obrazowanie przed wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF)

 skscovid19 001

           

A.Widok czołowy

                         

B.Widok strzałkowy

                                                  

C.Encephalocele

                              

A, Obraz tomograficzny komputerowy mózgu z 2017 r. W płaszczyźnie czołowej i strzałkowej przedstawiający przepuklinę mózgową znajdującą się nad dołkiem sitowym przed badaniem nosogardzieli w kierunku COVID-19. Grot strzały pokazuje ubytek podstawy czaszki. B i C, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego o wysokiej rozdzielczości (sekwencja T2) w płaszczyźnie strzałkowej podczas przyjęcia do szpitala w lipcu 2020 r. po wystąpieniu jatrogennego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Żółte groty strzałek wskazują przepuklinę mózgową.

jamaotolaryngology.com JAMA Otolaryngologia - chirurgia głowy i szyi Opublikowano online 1 października 2020 r. E1

© 2020 Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Pobrane z: https://jamanetwork.com/ przez JW 02.10.2020 

Rycina 2. Wyniki endoskopowe i naprawa chirurgiczna

skscovid19 002

                     

A.Przed naprawą

                                               

B.Po redukcji

                                            

C.Po naprawie

 A, Zdjęcie śródoperacyjne prawej zatoki sitowej z widoczną przepukliną mózgową (czarna strzałka) przed endoskopową naprawą przeznosową. Zwróć uwagę, że środkowa małżowina jest pokryta bliznami do przegrody (czarna linia), poszerzając środkowy przewód i odsłaniając ubytek podstawy czaszki. B i C, zdjęcie śródoperacyjne prawej zatoki sitowej po redukcji i naprawie przepukliny mózgowej z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego zidentyfikowanym przez dokanałową fluoresceinę.

COVID-19 przed operacjami planowymi, w przypadku wielu przyjęć do szpitala i osób z objawami, dodatkowe testy mogą pomóc w powstrzymaniu rozprzestrzeniania się COVID-19. Wraz ze wzrostem liczby codziennych procedur pobierania wymazów z nosa i jamy nosowo-gardłowej COVID-19, system opieki zdrowotnej jest coraz bardziej obciążony odpowiednim szkoleniem lekarzy, a nawet ogółu społeczeństwa, w zakresie bezpiecznego wykonywania badań wymazów z nosa i nosogardzieli. Dostępna jest wysokiej jakości instrukcja, jak prawidłowo uzyskać odpowiednią próbkę z jamy nosowo-gardłowej do badania. 2 Jednak ze względu na złożoną i delikatną anatomię mogą nadal występować zdarzenia niepożądane. Takie komplikacje nie zostały dobrze opisane w istniejącej literaturze.

Ten przypadek jatrogennego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z badania wymazów z nosa w kierunku COVID-19 ilustruje, że wcześniejsza interwencja chirurgiczna lub patologia, która zniekształca prawidłową anatomię nosa, może zwiększać ryzyko zdarzeń niepożądanych związanych z badaniami nosa pod kątem patogenów układu oddechowego, w tym COVID- 19. Należy rozważyć alternatywne metody badań przesiewowych nosa u pacjentów ze stwierdzonymi wcześniejszymi wadami podstawy czaszki, historią operacji zatok lub podstawy czaszki lub predysponującymi stanami do erozji podstawy czaszki.

Christopher Blake Sullivan, MD

Adam T. Schwalje, MD, DMA

Megan Jensen, MD

Luyuan Li, MD

Brian J. Dlouhy, MD 

Jeremy D. Greenlee, MD

Jarrett E. Walsh

Author Affiliations: Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City (Sullivan, Schwalje, Jensen, Li, Walsh); Department of Neurosurgery, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City (Dlouhy, Greenlee).

 Published Online: October 1, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.3579

 Corresponding Author: Jarrett Walsh, MD, PhD, Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, University of Iowa Hospitals and Clinics, 200 Hawkins Dr, 21264 PFP, Iowa City, IA 52242 (Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.).

 Conflict of Interest Disclosures: Dr Walsh reported a patent to apparatus, systems and methods for negative pressure face shielding pending and a patent to apparatus, systems and methods for unified endoscopic procedure performance and visualization pending. No other disclosures were reported.

 Additional Contributions: We thank the patient for granting permission to publish this information.

 1. World Health Organization. COVID-19 Strategic Preparedness and Response Plan.; 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/covid-19-sprp-unct-guidelines.pdf. Accessed July 29, 2020.

2. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens for COVID-19. Published 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ lab/guidelines-clinical-specimens.html. Accessed July 29, 2020.

3. Daele JJM, Goffart Y, Machiels S. Traumatic, iatrogenic, and spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) leak: endoscopic repair. B-ENT. 2011;7(suppl 17):47-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338375.

4. Bialer OY, Rueda MP, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V, Saindane AM. Meningoceles in idiopathic intracranial hypertension. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(3):608-613. doi:10.2214/AJR.13.10874

5 . Tromberg BJ, Schwetz TA, Pérez-Stable EJ i wsp. Szybkie zwiększenie skali testów diagnostycznych Covid-19 w Stanach Zjednoczonych - Inicjatywa NIH RADx. N Engl J Med. Opublikowano online 22 lipca 2020 r .: NEJMsr2022263. doi: 10.1056 / NEJMsr2022263

źródło: E2 JAMA Otolaryngologia - chirurgia głowy i szyi Opublikowano online 1 października 2020 r. Jamaotolaryngology.com

© 2020 Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Pobrane z: https://jamanetwork.com/ przez JW 02.10.2020

O Społecznej Komisji Śledczej

Powstaje jako oczekiwanie społeczne i z inicjatywy wielu środowisk, zainteresowanych wyjaśnieniem sprawy pandemii i działań rządu i środowisk medycznych i naukowych. Zbyt wiele wydarzeń i działań budzi wątpliwości, nie tylko w zakresie zapobiegania , skutecznych procedur medycznych, badań naukowych, podstaw wyliczania przypadków chorobowych i śmierci związanych z Covid19.